Evolution zur Perfektion

Kontinuierliche Verbesserung zu Null Fehler

“Null Fehler und Störungen” (Six Sigma) durch Erkennen und Beseitigen der eigentlichen Ursachen von Fehlern Ihrer Organisation

Wie erreicht man Null-Fehler?

Auslöser

Allen Störungen und Pannen ist gemeinsam, dass sie jeweils durch mehrere verschiedene Fehler oder Mängel ausgelöst werden, die gleichzeitig teils permanentteils sporadisch auftreten, und dass hieran auch häufig menschliche Fehlhandlungen beteiligt sind.

Komplexe Systeme

Das Risiko für das Auftreten von Fehlern und Störungen in einem Betrieb hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, die sich häufig sogar gegenseitig beeinflussen. Insofern gleicht ein Betrieb einem Netzwerk von Mängeln, die keineswegs hierarchisch voneinander abhängen. In solchen Komplexen Systemen können Sie die Auswirkung eines einzelnen Mangels oder einer einzelnen Verbesserungsmassnahme nicht “linear” vorhersagen. Daher müssen Sie zur Optimierung eine “Evolutionäre Strategie” einsetzen, d.h. eine “Lernende Organisation”.

Risikoprofil erstellen

Ermitteln Sie in äusserst sorgfältigen Analysen einer statistisch repräsentativen Anzahl von Vorfällen den Fehlerbaum der hauptsächlich verursachenden Basis Risikofaktoren und planen Sie Verbesserungsmassnahmen, die diese Mängel beseitigen. Kontinuierlich messen Sie den weiteren Verlauf der Störungen und kontrollieren damit, ob Sie die richtigen Massnahmen getroffen hatten.

Schritt-für-Schritt-Implementierung Ihres “Null-Fehler-Managements”

  1. Einigen Sie sich auf diese Grundmerkmale des Systems: Regelkreis, der
  • ergebnisorientierte Ziele für die Anzahl der Vorfälle setzt,
  • Verbesserungsmaßnahmen ableitet aus den mit dem System ermittelten Mängeln
  • und laufend die Auswirkung der Verbesserungsmaßnahmen und die Erreichung dieser Ziele kontrolliert.
  1. Bestimmen Sie diejenigenVorfallarten,deren Anzahl Sie mit dem System als Steuerparameter messen werden. (Sorgen Sie sich nicht um die anderen Vorfallarten; diese werden dennoch von Ihren Verbesserungsmassnahmen profitieren)
  2. Erfassen Sie vollständig die Vorfälle dieser Vorfallarten (es genügen Datum, Uhrzeit, Stichwort, evtl. Störungsdauer; weitere Einzelheiten benötigt das System zunächst nicht)
  3. Erstellen Sie ein Budget für den Aufwand in Arbeitsstunden, den Sie für die Fehleranalysen einsetzen wollen. Hierfür rechnen Sie mit etwa vier Teilnehmern und einer bis eineinhalb Stunden Dauer je Analyse.
  4. Ziehen Sie innerhalb dieses Budgets eine Zufalls-Stichprobe aus den Vorfällen der zu bearbeitenden Vorfallarten.
  5. Analysieren Sie mit dem genannten Team sorgfältig die gezogene Stichprobe. Dabei ermitteln Sie den Fehlerbaum  aller Ereignisstränge, von denen Sie die verursachenden Basis Risikofaktoren identifizieren. Dokumentieren Sie diese.
  6. Sobald Sie eine statistisch repräsentative Anzahl von Fehlerursachen ermittelt haben, identifizieren Sie das Risikoprofil Ihres Betriebes.
  7. Planen Sie die Verbesserungsmaßnahmen, die geeignet sind, die hervorstechenden Risiken zu beseitigen.

Welche Rolle spielen dabei Schäden?

Schäden entstehen meist nicht nach Ablauf einer annähernd gleichen Zeitspanne als Ergebnis eines vorgeplanten “Abnutzungsvorrates”.

Vielmehr treten die meisten Schäden (und die von ihnen evtl. ausgelösten Störungen)  “sporadisch” unvorhergesehen und unvorhersehbar irgendwann und irgendwo auf.

Die “Chronischen” Schäden hingegen, die zwangsläufig nach einer bestimmten Betriebszeit anfallen, sind nicht nur auf Verschleissteile beschränkt; eher befallen sie “Schwachstellen”, die eigentlich überhaupt nicht oder erst sehr viel später ausfallen dürften.

Die Ursachen für das Auftreten von Schäden (ausser den wenigen planmäßigen an Verschleißteilen) liegen fast immer in übergeordneten “Basis Risikofaktoren” des Betriebes, die aus falschen Management-Entscheidungen resultieren und permanent das Risiko von Fehlern provozieren. Damit gleichen die meisten Schäden und die von ihnen ausgelösten Störungen den anderen Vorfall-Arten, unter denen die Produktion leidet.

Eine Ausführliche Beschreibung meines Systems “Null Fehler Management”  finden Sie im Verzeichnis der Veröffentlichungen.