Vorfall + Fehler = Kettenreaktion

Permanent  anwesende Fehler warten darauf, ausgelöst zu werden

Fehlentscheidungen des Managements verursachen menschliche oder technische Fehler;

Fehlende oder unwirksame Abwehrsysteme: Hier liegt der Fehler

Kettenreaktion mit Auslösen eines Fehlers

Das Verursachungsmodell beschreibt die Entstehung einer Störung durch eine Abfolge von Faktoren, die man in einem “Auslösestrang” darstellen kann:

  • Vorfall: Z.B. Die Antriebswelle bricht und die Maschine produziert nicht mehr.
  • Mangel im Schutzsystem: Z.B. Die Rutschkupplung, die den Antrieb gegen Überlastung schützen soll, funktioniert nicht.
  • Aktiver Fehler: Z.B. Der Maschinist stoppt den Vorschub nicht, bevor der Schlitten das Maschinenbett erreicht, und fährt den Arbeitsschlitten gegen das Maschinenbett. Der Antrieb wird blockiert.
  • Fehlerbedingung: Z.B. Der Bediener der Drehmaschine ist überlastet und durchschaut nicht, dass er durch eine bestimmte Handlung den Antrieb überlastet.
  • Basis Risikofactor: Z.B. Das Management hatte zur Kosteneinsparung beschlossen, ungeübtes und nicht ausreichend unterwiesenes Personal für die Bedienung der Betriebsmittel einzusetzen. 

Auslösestrang eines Vorfalls: (Bruch einer Welle, nachdem der Dreher den Schlitten gegen das Maschinenbett fahren lässt)