Fehlerbäume

Den Mechanismus hinter Fehlern entlarven

Mehrere unabhängige Kettenreaktionen wirken gleichzeitig im Moment des Ereignisses.

Die Grundursache jeder Reaktionskette ist ein Basis-Risikofaktor

Beispiel:

Zwei Tage lang brauchten die Fachleute, um die Ursachen dieses Vorfalls zu erkennen:

Mängel und Allgemeine Risiko-Ursachen im Ereignisbaum (An Folienhaspel reißt bei jedem Anlauf die Folie ab)

 Vorfall: Folie reißt bei jedem Start
B System startet nicht ordnungsgemäß
C EPROM mit Startprogramm ist nicht funktionsfähig
D EPROM im Reserve-Aggregat ist leer
E Elektriker vergisst bei der Revision, EPROM zu brennen, und testet nicht das Aggregat nach der Revision vor der Einlagerung
F ARU „Dokumentation”: Test nach Revision ist nicht vorgeschrieben
G Störungs-Monteur wechselt Computer aus, weiß aber nicht, dass EPROM im Reserveaggregat nicht gebrannt ist
H  Monteur testet Computer nach der Instandsetzung nicht
I ARU „Zielkonflikt”: Monteur arbeitet unter Zeitdruck
J Arbeitsspeicher ist leer
K Unterbrechungsfreie Stromversorgung fehlt
L ARU „Prozess und Betriebsmittel”: Unterbrechungsfreie Stromversorgung ist nicht geplant
M Hauptschalter wird für andere Reparatur ausgeschaltet

Scheinbar hatten zwei Monteure unabhängig von einander falsch gearbeitet.

In Wirklichkeit fehlten Anweisungen, die ihnen geholfen hätten, ihr Versehen rechtzeitig zu erkennen. Die wirklichen Ursachen liegen in den durch fett-gedruckte Pfeile markierten “Allgemeinen Risiko-Ursachen”.

Null Fehler Management hilft Ihnen, für die Vorfälle in Ihrer Organisation derartige Ereignisbäume zu entwickeln; dann erkennen Sie, wodurch wirklich Vorfälle entstehen und wie Sie sie ausmerzen.